Wijkgerichte zorg

Wijkgerichte zorg bestaat uit de onderdelen wijksamenwerking en ouderenzorg. Wijkgerichte zorg is gericht op het leveren van zorg die niet alleen patiëntgericht is, maar ook afgestemd op de specifieke behoeften van de wijk waarin de patiënt woont. Het doel van wijkgerichte zorg is om zorg dichterbij huis te brengen, zodat patiënten niet alleen binnen de muren van de huisartsenpraktijk, maar ook in hun directe woonomgeving optimaal ondersteund worden.

Hoofdthema: Wijksamenwerking

Een wijksamenwerkingsverband is een samenwerkingsverband van primair huisartsenpraktijken die samen met partners in de wijk de zorg voor een deelpopulatie op zich nemen. Het wijksamenwerkingsverband functioneert als één aanspreekpunt voor partners, is gericht op een gedeelde verantwoordelijkheid en een optimalisatie van de samenwerking in de wijk. De wijkmanager van ieder wijksamenwerkingsverband is in deze de spil en de koppeling tussen de praktijk en het sociale domein. In de regio Oostelijke Mijnstreek zijn 20 wijksamenwerkingen actief.

Hoe wordt wijksamenwerking in de praktijk gebracht?

Samenwerking binnen wijksamenwerkingsverbanden
Binnen PlusPraktijken werken huisartsenpraktijken samen met partners in de wijk om de zorg voor specifieke patiëntengroepen beter af te stemmen. Dit gebeurt door:

- Het bundelen van krachten tussen huisartsen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners om integrale zorg te bieden.
- Het opzetten van een vast aanspreekpunt per wijk, zodat zorgpartners efficiënt kunnen samenwerken en informatie kunnen delen.
- De inzet van een wijkmanager als schakel tussen de huisartsenpraktijken en het sociale domein, om zorg en welzijn beter op elkaar af te stemmen.

Gebruik van Zorgkaart als hulpmiddel voor wijkgerichte samenwerking (zie tevens: Zorgkaart – Pluspraktijk)
Zorgkaart is ontwikkeld om samenwerking binnen de wijk te ondersteunen en inzicht te bieden in beschikbare zorgpartners. Dit houdt in dat:

- Zorgverleners binnen een wijk snel en eenvoudig relevante zorgpartners kunnen vinden en raadplegen.
- Het systeem een overzicht biedt van zowel lichamelijke als geestelijke gezondheidszorg en het sociaal domein, waardoor patiënten sneller de juiste zorg krijgen.
- Door het gebruik van filters zorgprofessionals efficiënt de meest geschikte hulpverlener kunnen selecteren voor een patiënt.

Waarom zijn wijksamenwerkingsverbanden belangrijk?

In een complexe zorgomgeving is goede afstemming tussen medische en sociale zorg essentieel. Wijksamenwerkingsverbanden bieden:

Dit leidt tot betere resultaten voor patiënten, minder overlap in zorginspanningen en een sterkere verbinding tussen de medische en sociale domeinen.

De Rol van de Wijkmanager

De wijkmanager speelt een cruciale rol binnen het wijksamenwerkingsverband:

Koppeling tussen zorg en sociaal domein: De wijkmanager zorgt ervoor dat medische zorgverleners zoals huisartsen en apothekers samenwerken met partners uit het sociale domein, zoals maatschappelijk werkers en wijkteams.
Regie in de wijk: Door afstemming en coördinatie fungeert de wijkmanager als spil in de organisatie van wijkgerichte zorg.
Focus op samenwerking: De wijkmanager bevordert gedeelde verantwoordelijkheid en optimaliseert de samenwerking, zodat de zorg rondom patiënten efficiënter en effectiever wordt ingericht.

Een wijkmanager (WM) speelt een cruciale rol in het verbeteren van de samenwerking tussen huisartsenpraktijken, gemeenten en andere zorg- en welzijnsorganisaties in de wijk. Hierdoor speelt de wijkmanager een essentiële rol speelt in het waarborgen van efficiënte, hoogwaardige en toegankelijke zorg in de wijk. De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden zijn:

Samenwerking Bevorderen: De wijkmanager werkt aan het versterken van de samenwerking tussen huisartsen, zorgverleners, en welzijnsorganisaties
Coördinatie van zorg: de WM zorgt voor een goede samenwerking tussen verschillende zorgverleners en organisaties
Kennis Delen: Delen van kennis en informatie over beschikbare zorg- en welzijnsdiensten, waardoor huisartsen beter geïnformeerd zijn over de mogelijkheden voor hun patiënten
Innovatie en Verbetering: Ze stimuleren innovatie binnen de zorgpraktijken en werken aan het verbeteren van zorgprocessen en -structuren
Verbinding Leggen: De wijkmanager fungeert als een schakel tussen verschillende zorgverleners en organisaties
Praktische Ondersteuning: Helpen bij het organiseren van bijeenkomsten, het plannen van overleggen en het notuleren van vergaderingen

Samenwerking voor Toekomstbestendige Zorg

Met wijksamenwerkingsverbanden wordt ingezet op een toekomstbestendige zorgstructuur. Deze aanpak biedt:

Integrale zorg: De medische en sociale zorg werken naadloos samen om beter in te spelen op de behoeften van bewoners.
Toegankelijke zorg dichtbij huis: Bewoners weten waar ze terecht kunnen voor zorgvragen en ontvangen snelle, passende ondersteuning.
Duurzame samenwerking: Door een gedeelde verantwoordelijkheid ontstaat een zorgnetwerk waarin iedereen zijn rol kent en vervult.

Ouderenzorg (Video vanuit het magazine)

De Mijnstreek kent unieke uitdagingen in de ouderenzorg, met een vergrijzende, krimpende en relatief ongezonde bevolking die intensieve zorg en ondersteuning nodig heeft. Tegelijkertijd zorgen ontgroening en een krappe zorgarbeidsmarkt voor extra druk op het zorgsysteem. Huisartsenpraktijken in de regio Oostelijk Zuid-Limburg (OZL) streven ernaar om ouderen de best mogelijke zorg te bieden, waarbij proactief handelen en maatwerk voor kwetsbare ouderen centraal staan.

Uitdagingen en Ambities

Het verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen is een prioriteit in OZL. Proactieve ouderenzorg helpt niet alleen om rust en overzicht in de praktijk te creëren, maar draagt ook bij aan betere gezondheidsuitkomsten voor ouderen. Verschillende regionale initiatieven ondersteunen dit doel:

Proactieve zorgplanning via werkdocumenten.
Samenwerking in het PlusPunt Medisch Centrum, waar specialisten ouderengeneeskunde, geriaters, geriatrisch verpleegkundigen en kaderhuisartsen ouderenzorg samenwerken.
Scholingen en symposia gericht op ouderenzorg.
Inzet van kaderhuisartsen ouderenzorg.

Focusgebieden binnen Ouderenzorg

1. Het in kaart brengen van kwetsbare ouderen (75+)

Niet alle ouderen hebben intensieve zorg nodig. Veel ouderen behouden hun zelfstandigheid, maar een deel is kwetsbaar en vraagt om meer ondersteuning.

2. Consultation Gap (75+)

In sommige gevallen hebben kwetsbare ouderen langer dan een jaar geen contact gehad met de huisarts. Het opsporen van deze ‘consultation gap’ maakt het mogelijk om zorgbehoeften vroegtijdig te signaleren en passende ondersteuning te bieden.

3. Proactieve Zorgplanning

Proactieve zorgplanning is essentieel voor ouderen in de palliatieve fase.

Het proces omvat gesprekken over wensen en doelen, zowel voor het heden als de toekomst.
Onderwerpen zoals (niet-)behandelafspraken, ziekenhuisopnames, wettelijke vertegenwoordiging en levenseindebeslissingen staan centraal.
Het doel is om zorg te bieden die past bij de waarden en voorkeuren van de patiënt, waarbij gezamenlijke besluitvorming leidend is.

4. Nierfunctie en Medicatiebeheer (Fase II)

Bij ouderen die meerdere medicijnen gebruiken (polyfarmacie) is het essentieel om de nierfunctie (eGFR) te controleren. Dit voorkomt complicaties en zorgt ervoor dat medicatie veilig en effectief kan worden voorgeschreven.

Samen naar een Toekomstbestendige Ouderenzorg

Door proactief kwetsbaarheid te signaleren, consultatiegaps te verkleinen en zorgplanning op maat te maken, streeft de regio OZL naar een efficiënt en mensgericht zorgsysteem voor ouderen. Met multidisciplinaire samenwerking, scholing en innovatieve voorzieningen wordt passende zorg geboden die aansluit bij de unieke behoeften van de Mijnstreek.